1patochautimmunoltoczen

Toczeo rumieniowaty układowy

– SLE – systemic lupus erythematosus To choroba autoimmunizacyjna ze zmieniającymi się objawami oraz różnorodnym przebiegiem klinicznym.

SLE rozwija sie

na tle złożonych zaburzeo układy odpornościowego, doprowadzając do procesu zapalnego tkanek i narządów.

Rozpoznanie tocznia

Kryteriów jest 11, a żeby toczeo potwierdzid muszą jednoczasowo lub kolejno po sobie wystąpid minimum 4 z owych 11 kryteriów.

1

Rumieo w postaci motyla Utrwalone zaczerwienienie skóry, płaskie lub uniesione (grudkowo- plamkowe), zajmujące wyniosłości policzków z pozostawieniem niezajętych fałdów nosowo-wargowych.

1 cd wystepowanie

Rumieo występuje u ok. połowy chorych. Poza policzkami może zajmowad czoło, okolice oczu, szyi lub dekoltu

2

Liszaj krążkowy Zaczerwienione i uniesione plamy z łuszczeniem się i czopami mieszkowymi na obwodzie.

2 cd

W starszych zmianach może wystąpid zanikowe bliznowacenie. Liszaj jest zaliczany do objawów przewlekłej postaci skórnej tocznia rumieniowatego.

3

3. Nadwrażliwośd na światło Rumieo jako nieprawidłowa reakcja na światło słoneczne, stwierdzany w wywiadzie lub badaniu przedmiotowym.

3 moze wystapic

W wyniku ekspozycji na światło może się on pojawid nie tylko na twarzy, lecz również na kooczynach czy tułowiu (w każdym miejscu skóry wystawionym na działanie promieni słonecznych).

Rumieo pojawiający się po naświetlaniu promieniami słonecznymi jest klasyfikowany jako

objaw podostrej skórnej postaci tocznia rumieniowatego.

Zmiany histologiczne: skora

rozplywne zwyrodnienie bl podstawnej naskorka, obrzek w miejscu polacz skorno-naskorkow, naciek kom 1jadrz wokol n. krwionosn i przydatkow skory, zlogi immunoglob i dopelniacza rowniez w niezaj skorze widoczne w badaniu mikroskp-immuofluorescencyjnym

4

Owrzodzenia w jamie ustnej Owrzodzenia w jamie ustnej i noso-gardle zwykle niebolesne, stwierdzane w badaniu przedmiotowym.

5

5. Zapalenie stawów Zapalenie stawów bez ich zniszczenia, zajmujące dwa lub kilka stawów obwodowych, charakteryzujące się tkliwością, obrzmieniem oraz wysiękiem.

Zajęcie stawów składa się z:

obrzęku - nieswoistego nacieku komórek jednojądrzastych w błonach maziowych - niezmiernie rzadko nadżerki maziówki oraz niszczenie chrząstki stawowej (jak w RZS)

6

Zapalenie błon surowiczych Zapalenie opłucnej i osiedzia

Zapalenie oplucnej

– przekonujący wywiad w kierunku bólu opłucnowego lub - tarcie opłucnowe wysłuchane przez lekarza lub - wykładniki wysięku opłucnej

Zapalenie osierdzia

– przekonujący wywiad w kierunku bólu opłucnowego lub - tarcie opłucnowe wysłuchane przez lekarza lub - wykładniki wysięku opłucnej

6 W obu przypadkach zapaleo dochodzi do:

wysięku surowiczego w fazie ostrej, następnie do - wysięku włóknika, co powoduje - zmatowienie błon w fazie przewlekłej

Nerki

– zajęcie nerek jest jedną z najważniejszych cech klinicznych SLE, a niewydolnośd nerek należy do najczęstszych przyczyn zgonu w wyniku choroby

7

7. Choroby nerek - Przetrwały białkomocz >0,5 g/L lub - >+3 (chyba g/L) jeśli nie wykonano badao ilościowych lub

7, wałeczki komorkowe

Wałeczki komórkowe pochodzące z: * krwinek czerwonych * hemoglobiny * ziarniste (zbudowane z komórek lub ich fragmentów) * cewkowe * mieszane

Zapalenia kłębuszkowe (glomerulonephritis) wynikaja z

w SLE wynikają z gromadzenia się złogów kompleksów DNA i anty-DNA w kłębuszkach, co powoduje odpowiedź zapalną, która może doprowadzid do martwicy kłębuszków

Zapalenia kłębuszkowe (glomerulonephritis) mimo prawidłowego obrazu nerek

mimo prawidłowego obrazu nerek w 25-30% przypadków zmiany w mikroskopii fluorescencyjnej nie pozostawiają złudzeo

Klasa I –

minimalne toczniowe mezangialne zapalenie kłębuszkowe nerek

minimalne toczniowe mezangialne zapalenie kłębuszkowe nerek

w biopsji widziane rzadko - kompleksy immunologiczne obecne w mezangium - brak dodatkowo występujących zaburzeo widocznych w mikroskopie świetlnym

Klasa II

toczniowe rozplemowe mezangialne zapalenie kłębuszkowe nerek

toczniowe rozplemowe mezangialne zapalenie kłębuszkowe nerek opis

10-25% przypadkow, niewielkie objawy kliniczne, zlogi kompleks immunolog w mezangium, nieznaczny lub sredni przybytek macierzy mezangalnej, wzrost liczby komorek

Klasa III

ogniskowe toczniowe zapalenie kłębuszkowe nerek

ogniskowe toczniowe zapalenie kłębuszkowe nerek

- 20- 35% przypadków - zmiany w nieco mniej, niż połowie kłębuszków - w każdym zajętym kłębuszku zmiany segmentalne lub globalne

ogniskowe toczniowe zapalenie kłębuszkowe nerek zmiany

zamiany aktywne są obrzmiałe, dochodzi do rozplemu śródbłonków i mezangium, nacieku neutrofilów i/ lub złogów włóknikowych ze skrzeplinami we włośniczkach

ogniskowe toczniowe zapalenie kłębuszkowe nerek objawy kliniczne

* od mikroskopowego białko i krwiomoczu przez * aktywny osad moczu z wałeczkami erytrocytarnymi, aż po * ostrą głęboką niewydolnośd nerek

Klasa IV

rozlane toczniowe zapalenie kłębuszków nerek

rozlane toczniowe zapalenie kłębuszków nerek ogólny opis

najcięższa i jednocześnie najczęściej spotykana postad w przebiegu SLE - występuje u 35 – 60% pacjentów - w odróżnieniu od klasy III zajęta jest połowa lub więcej kłębuszków

rozlane toczniowe zapalenie kłębuszków nerek w większości klebuszkow widoczny jest

w większości kłębuszków widoczny jest rozplem śródbłonków i mezangium prowadzący do rozlanej zwiększonej komórkowości w tych strukturach) - w części kłębuszków dochodzi do powstania półksiężyców nabłonkowych wypełniających przestrzeo Bowmana

rozlane toczniowe zapalenie kłębuszków nerek dochodzi do

dochodzi do pogrubienia włośniczek w wyniku nagromadzenia złogów komplesów immunologicznych (przypominają „pętle drutu” pod mikroskopem świetlnym)

rozlane toczniowe zapalenie kłębuszków nerek obraz elektronowy

- elektronowo gęste złogi kompleksów immunologicznych zlokalizowane podśródnabłonkowo - ziarnisty typ świecenia kompleksów immunologicznych wybarwionych znacznikiem fluorescencyjnym

rozlane toczniowe zapalenie kłębuszków nerek po pewnym czasie prowadzi do

po pewnym czasie uszkodzenie kłębuszków prowadzi do ich bliznowacenia (glomerulosclerosis – sklerotyzacji) - objawy kliniczne * krwiomocz ze średnim lub znacznym białkomoczem * nadciśnienie * niewydolnośd nerek

Klasa V

Błoniaste toczniowe zapalenie kłębuszków nerek

Błoniaste toczniowe zapalenie kłębuszków nerek

występuje w 10 – 15% przypadków - rozpoznawane przy kłębuszkach charakteryzujących się rozlanym pogrubieniem ściany włośniczek powodowane odkładaniem się podnabłonkowych złogów kompleksów immunologicznych

Błoniaste toczniowe zapalenie kłębuszków nerek jest podobne do

- podobne do idiopatycznego zapalenia błoniastego - objawy kliniczne * masywny białkomocz * wyraźny zespół nerczycowy

Klasa VI

– Zaawansowane toczniowe stwardnienie kłębuszków nerkowych - całkowita sklerotyzacja ponad 90% kłębuszków - odpowiada klinicznej kraocowej niewydolności nerek

8

Choroby neurologiczne, napady padaczkowe i psychozy.

Napady padaczkowe

po wykluczeniu wywołujących je leków lub znanych zaburzeo metabolicznych (mocznicy, kwasicy ketonowej lub zaburzeo elektrolitowych)

Psychozy

po wykluczeniu wywołujących je leków lub znanych zaburzeo metabolicznych (mocznicy, kwasicy ketonowej lub zaburzeo elektrolitowych)

Choroby neurologiczne; Efekty zajęcia układu nerwowego są wynikiem

zmian naczyniowych powodujących niedokrwienie lub wieloogniskowe mikrozawały w mózgu. Najczęściej dochodzi do angiopatii małych naczyo oraz przyspieszonej miażdżycy w wyniku niedokrwienia OUN.

9

Choroby hematologiczne - Niedokrwistośd hemolityczna z retikulozą lub - Leukopenia < 4,0 x 109 /L (4000/mm3 ) całkowita w dwóch lub większej liczbie badao lub - Limfopenia < 1,5 x 109 /L (1500/mm3 ) w dwóch lub większej liczbie badao lub

9, choroby hematologiczne, cd.

Trombocytopenia < 100 x 109 /L (100 x 103 /mm3 ) bez stosowania wywołujących ją leków

10

10. Zaburzenia immunologiczne - Przeciwciała anty-DNA przeciw natywnemu DNA w nieprawidłowym mianie lub - Przeciwciała anty-Sm (antygen Smitha) przeciw jądrowemu antygenowi Sm lub - Dodatnie oznaczenia przeciwciał antyfosfolipidowych

- Dodatnie oznaczenia przeciwciał antyfosfolipidowych oparte na: 1 i 2

nieprawidłowych stężeniach antykardiolipinowych przeciwciał IgG lub IgM w surowicy * dodatnim wyniku testu na obecnośd toczniowego antykoagulantu stwierdzonego tradycyjnymi metodami lub

- Dodatnie oznaczenia przeciwciał antyfosfolipidowych oparte na:3

* fałszywie dodatnim teście serologicznym w kierunku kiły przez przynajmniej 6 miesięcy oraz potwierdzonych ujemnych wynikach testów unieruchomienia Treponema pallidum lub absorpcyjnym teście fluorescencyjnym przeciwciał przeciwkrętkowych.

11

11. Przeciwciała przeciwjądrowe W czasie przebiegu choroby pojawia się bardzo wysoki poziom przeciwciał, w tym przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), które są skierowane przeciwko składnikom jądra komórkowego (m.in. wymienionymi wyżej anty-DNA i anty-Sm).

11 Podczas badania wykorzystuje sie

immunofluorescencję pośrednią – wynikiem dodatnim dla SLE jest homogenny lub obwodowy (brzeżny, pierścieniowy) typ fluorescencji – przeciwciała ANA świecą albo równomiernie, albo jedynie na brzegach obrazu mikroskopowego.

Zmiany struktury śledziony

średnio powiększona - częste włókniste pogrubienie torebki - rozrost gudek z licznymi komórkami plazmatyczny... lupiny cebuli...

Układ krwionośny

Ostre zamartwiające zapalenie naczyo - dotyczy małych i średnich tętniczek - może byd obecne w każdej tkance - charakteryzuje się martwicą i złogami włókniak w ścianie naczynia zawierającej przeciwciała, DNA, fragmenty dopełniacza i fibrynogen

Układ krwionośny cd

okołonaczyniowy i śródścienny naciek biało krwinkowy - w fazie przewlekłej w naczyniach występuje włókniste pogrubienie ze zwężeniem światła - u 15- 40%...

Serce

Zapalenie m serc w postaci nieswoistego nacieku komórek jednojądrzastych oraz zmian zastawkowych – zapalenie wsier...

że SLE w płucach może powodowad

włóknienie śródmiążowe występujące wraz z zapaleniem opłucnej, a w wątrobie nieswoiste zapalenie przestrzeni bramnej (tej dziury pomiędzy hepatocytami, którą spływa m.in. żółd)

Mechanizm uszkodzenia tkanki w przebiegu SLE 1

odkładania się kompleksów immunologicznych w tkankach

odkładania się kompleksów immunologicznych w tkankach

Obecnie panuje pogląd, że odkładające się kompleksy powodują uszkodzenie tkanek w wyniku pobudzenia klasycznej drogi aktywacji dopełniacza (nadwrażliwośd typu III, wywoływana przez kompleksy immunologiczne)

75% pacjentów w chwili zaostrzenia tocznia ma

obniżone poziomy C3 i C4 (czyli tych składników dopełniacza odpowiedzialnych za opsonizację) w surowicy krwi, w wyniku aktywacji dopełniacza i ich wyższego zużycia, niż produkcji.

Jednak osoby z niedoborem C1q

C1q (odpowiedzialnego za usuwanie kompleksów immunologicznych i apoptotycznych) są bardziej narażone na spontaniczny rozwój choroby – dowód na udział składników dopełniacza w uszkadzaniu tkanek.

Mechanizm uszkodzenia tkanki w przebiegu SLE 2

Działanie autoprzeciwciał na tkanki

Działanie autoprzeciwciał na tkanki

Autoprzeciwciała o różnej swoistości mają wpływ na zmiany patologiczne i objawy kliniczne SLE (typ II nadwrażliwości – cytotoksyczny)

autoprzeciwciała przeciw fosfolipidom

prowadzą do zwiększonego wykrzepiania u pacjentów, poronieo samoistnych i epizodów zakrzepicy – są to objawy stanowiące częśd zespołu antyfosfolipidowego Paradoksalnie te przeciwciała zaburzają testy krzepnięcia, stąd nadano im nazwę toczn antykoagulantów

autoprzeciwciała przeciwko czynnikom krzepnięcia

(głównie przeciw trombinie)- powodują zaburzenia krzepnięcia

autoprzeciwciała przeciwko receptorom dla neuroprzekaźników w OUN

– pozwoliły na połączenie zaburzeo psychicznych z SLE

Przeciwciała antyjądrowe (ANA)

są skierowane przeciwko antygenom jądrowym  nie wnikają do jąder nieuszkodzonych komórek (jednak już uszkodzenie błony komórkowej np. w wyniku wstrząśnięcia próbki krwi w probówce jest wystarczającym czynnikiem uszkadzającym, aby ANA do komórki wniknęła)

Przeciwciała antyjądrowe (ANA) po wyniknieciu do jadra

po wniknięciu do jądra uszkadzają chromatynę i przekształcając ją w homogenną strukturę (a więc obszary, które powinny pozostad aktywne, dezaktywują się w wyniku kondensacji chromatyny)

ANA tworza

tworzą ciałka LE (od Lupus Erythematosus- toczeo rumieniowaty układowy) - to najczęściej granulocyty, które pochłonęły zmienione przez ANA jądro komórkowe innej komórki.

cialka le, zjawisko

pochłaniania jąder jest widoczne tylko in vitro – ciałka LE są widoczne dopiero po przechowywaniu szpiku z heparyną przez pewien czas, nie wykrywa się ich natomiast w świeżo pobranym materiale...

ANA ciałka hematoksylinowe

„fragmenty apoptotyczne” będące cz bazofili, dobrze wybarwiające się hematoksyliną. Zawierają materiał z jąder komórkowych uszkodzonych komórek...