Leki zmniejszające krzepliwość

Grupy inhibitorów agregacji płytek

1. inhibitory cyklooksygenaz 2. antagoniści rec. ADP 3. antagoniści glikoprotein 4. dipyridamol

Wskazania do podania inhibiotór agragacji płytek

1. Migotanie przedsionków, wady zastawkowe 2. profilaktyka pierwotna i wtórna powikłań zakrzepowo-zatorowych 3. po zabiegach angioplastyki i rewaskularyzacji 4. OZW - pochodne tienopirydyny z ASA

Aspiryna - mechanizm działania

Blokowanie COX przez acetylację seryny, dużo bardziej COX1 niż COX2

Ile trwa działanie antyagregacyjne ASA?

Aż do wytworzenia nowych płytek, bo płytki nie produkują enzymów stąd działanie antyagregacyjne nieodwracalne.

Dawkowanie przy działaniu antyagregacyjnym

Najlepsze - 75-100mg/24h, ale małe dawki (30-50 mg) działają w terapii przewlekłej - sumowanie się dawek a nie hamują produkcji PGI2

Wskazania dla aspiryny

1. Zawał serca 2. Udar mózgu, TIA 3. Niestabilna ch. wieńcowa 4. Profilaktyka wtórna po zawale i prierwotna CHNS 5. Po rewasuklaryzacji

Aspiryna- działania niepożądane

1. Uszkodzenia śluzówki p. pok (dawkozależny) 2. Krawawienia z pp i udary krwotoczne. 3. Niewydolność nerek. 4. Zmniejsza działanie ACE-I. 5. Zaostrza duszność w astmie.

Aspiryna - przeciwwskazania

1. nadwrażliwość na lek i inne NLPZ 2. czynna ch. wrzodowa 3. skazy krwotoczne, krwotok śródczaszkowy 4. dna mocznowa 5. wiek do 12 lat

Aspiryna kiedy odstawić przed operacją

5-7 dni

Pochodne tienopirydyny - mechanizm

hamują agregację płytek przez ADP i PAF, bo nieselektywnie blokują receptor P2Y12 - odp za pobudzenie przez ADP poprawiają właściwości reologiczne krwi: mniej fibrynogenu, lepiej krwinki się odkształcają

Pochodne tienopirydyny - leki

tiklopidyna, klopidogrel

Pochodne tienopirydyny - przeciwwskazania

skazy krowtoczne, trombocytopenia, neutropenia, czynna ch. wrzodowa, krwotok śródczaszkowy, zaburzenia czynności wątroby

Pochodne tienopirydyny - monitorowanie

należy oznaczać morfologię z rozmazem, przerwać terapię 2 tyg przed operacją

Tiklopidyna - działania niepożądane

biegunka, wysypka, świąd, neutropenia, agranulocytoza, aplazja szpiku, zakrzepowa plamica małopłytkowa,żółtaczka, uszkodzenia wątroby, wzrost cholesterolu

Klopidogrel - działania niepożądane

zaburzenia żołądkowo-jelitowe, rzadko: trombocytopenia i zakrzepowa plamica małopłytkowa, wzrost cholesterolu, bezpieczniejszy niż tiklopidyna

Antagoniści GP IIb/IIIA - mechanizm

hamują agregację płytek spowodowaną przez wszystkie substancje agonistyczne bo każda indukuje agregację poprzez rec. GP IIB/IIIA

Antagoniści GP IIb/IIIA - nieswoiści i nieodwracalni

abciximab

Antagoniści GP IIb/IIIA - swoiści i odwracalni

tirofiban, eptifibatyd, lamifiban

Abciximab - budowa

fragment Fab chimerycznego przeciwciała monoklonalnego ludzkiego z mysim

Abciximab - powinowactwo do receptorów

najsilniejszy antagonista rec. GP IIb-IIIa również inne rec. integryn - aMb2 na monocytach granulocytach i kom. NK rec. witronektynowy aVb3 na kom. śródbłonka i m. gładkich

Abciximab - przeciwskazania

1. aktywne krawienie 2. zagrożenie krawieniem: skazy, trombocytopenie, tętniaki, udary krwotoczne w wywiadzie, niedawny uraz, operacja 3. niewydolność nerek

Abciximab - dz. niepożądane

1. krawawienia 2. trombocytopenia (liczbę płytek po 2h skontrolować) 3. hipotonia, bradykardia, gorączka, wymioty 4. po kilku tyg odczyn alergiczny

Antagoniści GP IIb/IIIA - usuwanie

przez nerki

Dipirydamol - mechanizm

hamuje wychwyt i metabolizm adenozyny w płytkach, pobudza cyklazę adenylanową --> wzrost cAMP --> spadek mobilizacj Ca --> hamowanie agregacji

Inne leki z efektem antyagregacyjnym

epoprostanol (PGI2) i analogi prostacykliny, heparyny, hirudyny

Indobufen mechanizm

NLPZ, hamuje COX płytkową i śródbłonkową odwracalnie

Indobufen wskazania

profilaktyka i leczenie miażdżycy tętnic, zakrzepicy u chorych z trombofilią ze współtowarzyszącymi chorobami p. pok (mniej powikłań niż ASA) lub nietolerancją ASA

Im mniejsza czasteczka heparyny

tym mniejsza aktywność wobec cz. Iia bez zaminy aktywności wobec Xa

Heparyna monitorowanie

niefrakcjonowana APTT, drobnocząsteczkowe nie wymagają

Heparyna mechanizm

wiąże się z antytrombiną III wzmaga jej aktywność hamującą przejście protrombiny w trombinę, kompleks heparyna+ATIII inaktywuje cz. krzepnięcia: Xa, IIa, XIIa, Ixa, XIa, dodatkowo hamuje agregację płytek

Heparyny drobnocząsteczkowe różnice

selektywnie łączą się tylko z ATIII, bezpieczniejsze, dłużej działają, niewymagaja monitorowania

Heparyny drobnocząst. nazwy (8)

enoksaparyna, dalteparyna, ardeparyna, tinzaparyna, nadroparyna, rewiparyna, cetroparyna, parnaparyna

Fondaparynuks

synt. pentasacharyd selektywnie hamuje cz. Xa, odwracalnie łączy się z ATIII

Fondaparynuks a heparyny dcz.

skuteczniejszy w profilaktyce ch. Zatrowozakrzep. U osób po zabiegach ortopedycznych, mniej małopłytkowości i krawanień jako powikłań

Heparyna działania pozahemostatyczne

wpływ na proliferację i różnicowanie kom., opóźnia gojenie się ran, hamuje wydzielanie aldosteronu wzmaga tyroksyny, wpływ na osteogenezę (osteopenia)

Heparyna działania niepożądane

małopłytkowość, obj, alergiczne, krwawienia, osteoporoza, łysienie

Heparyna antidotum

siarczan protaminy 1mg na 100j heparyny

Heparyna wskazania

1. leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej, 2. profilaktyka żylnej ch zakrzepzatorowej, 3. wczesne OZW, 4. operacje w krążeniu pozaustrojowym, naczyń, 5. po wstawieniu stentów, 6. czasem DIC

Danaparoid=heparynoidy

mieszanina glikozaminoglikanów nieheparynowych uzyskanych przez ultrafiltrację jelit świnki (siarczan heparanu, dermatanu i chondroityny)

Danaparoid działanie i wskazanie

aktywność głównie anty Xa, alternatywa dla heparyny u ludzi z HIT

Bezpośrednie inhibitory trombiny biwalentne

hirudyna, biwalirudyna, lepirudyna, desirudyna

Bezpośrednie inhibitory trombiny monowalntne

argatroban, dabigatran, melagatran

Bezpośrednie inhibitory trombiny wskazania

profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowych u osób z HIT, analogi hirudyny w OZW, endoprotezowaniu stawów też dabigatran

Bezpośrednie inhibitory trombiny droga podania

parenteralna, dabigatran jest postać p.o.

Synteza których białek jest zależna od wit K

cz. II, VII, IX, X białko C i S

Pochodne kumaryny mechanizm

hamują powstawanie aktywnej formy wit. K przez hamowanie reduktazy epoksydowej przez to nie katalizuje ona Y-karboksylacji N-końca cz. krzepnięcia (obróbka potranslacyjna)

Pochodne kumaryny

warfaryna, acenokumarol

Pochodne kumaryny przeciętna dawka

4 – 5 mg

Pochodne kumaryny cz. nasilające działanie

niedobór wit. K, nadczynność tarczycy, zastoinowa niewydolność krążenia, zaawansowany wiek, uszkodzenie wątroby

INR 2 do 3 wskazania

profilaktyka i lecznie ch. Zakrzepowozatorowej i zatorowości plucnej, zawał serca, wszczepienie biologicznych zastawek serca, migotanie przedsionków, niedomykalność zastawek

INR 3 do 4,5 wskazania

po implantacji mechanicznych zastawek serca, nawracająca zatorowość sys

Pochodne kumaryny wskazania

choroby zakrzepowozatorowe, profilaktyka zatorów tętniczych: migotanie przedsionków, wady zastawkowe, grafty zastawek, zwał serca, u pacjentów z ch tętnic

Pochodne kumaryny dz. niepożądane

krawawienia, martwica skóry, zespół purpurowych stóp, pokrzywka, bóle brzucha, nudności, wymioty

Pochodne kumaryny przeciwwskazania

skaza krwotoczna, ciąża i okres karmienia, ch wrzodowa, niewydolność wątroby, nadciśnienie, nowotwory p. pok, zaawansowany wiek, tętniak aorty

Terapia trombolityczna wskazania(7)

1. zawał serca do 12h 2. OZW z uniesieniem ST 3. angioplastyka torowana 4. masywna zatorowość płucna 5. masywna zakrzepica żył głęb. 6. ostra zakrzepica tętnic 7. udar niedokrwienny

Leki fibrynolityczne dz. niepożądane

krawawienia, nadwrażliwość, odczyny alergiczne, hipotonia

Leki fibrynolityczne przeciwskazania bezwzględne

1. Czynne krwawienie 2. udar krwotoczny w wywiadzie 3. udar niedokrwienny lub objawy niedokrwienia mózgu w ciągu 6-12 m, 4. nowotwór mózgu, 5. operacja w 6 tyg lub cięzki uraz 2 tyg, 6. nakłucie naczynia niepoddającego się uciskowi 2 tyg, 7. biopsja narządu 2 tyg, 8. podejrzenie rozwarstwienia aorty

Leki fibrynolityczne przeciwskazania względne

1. Niekontrolowane nadciśnienie 2. czynna ch wrzodowa 3. ostre zap osierdzia 4. reanimacja z masażem zew > 10 min 5. ciąża i 1 tydzień po porodzie 6. skaza krwotoczna lub INR > 2 7. dla streptokinazy nadwrażliwość

Streptokinaza

białko paciorkowców, dużo immunogenność, uogólniona fibrynoliza

Urokinaza

natrulany aktywator plazminogenu z moczu

Saruplaza

jednołąńcuchowy aktywator typu urokinazy

rtPA nazwy

alteplaza, reteplaza, lanoteplaza, tenekteplaza

APSAC (antistreplaza)

kompleks plazminogen i streptokinaza

Pochodne kumaryny działania pozahemostatyczne

może zaburzać rozwój kości w życiu płodowym, wpływ na receptor 1,25(OH)2D3